Draacheball Umeldung

Inscription au

Mersch75 (club de handball)
et
FC Marisca Mersch (club de football)
ont initié une collaboration pour une activité sportive appelée "DRAACHEBALL".
Si tu es né(e) en 2017 ou en 2018 et que tu es intéressé(e)
par le sport sous toutes ses formes,
nous te prions de compléter le formulaire ci-dessous.

NOM(S) MARQUE(S) SUR LA CARTE D'IDENTITE

PRENOM DU DEMANDEUR OU DE L'ENFANT

NOMS ET PRENOMS DES (2) PARENTS/TUTEURS DE L'ENFANT OU ECRIRE -->NEANT

Pour les enfants né(e) en 2017 ou en 2018,

nous exigeons un certificat attestant qu'ils sont aptes

à faire du sport, établi par leur médecin traitant.

LIEU DE NAISSANCE ET NATIONALITE

MATRICULE CNS 2018 00 00 00000 / 2017 00 00 00000

MEDICO EXISTANT, CERTIFICAT MEDICAL

Non

Oui

Je ne sais pas

LICENCE LUX OU ETRANGERE EXISTANTE?

Non

Oui

Je ne sais pas

ANCIEN CLUB A INDIQUER OU ECRIRE "NEANT"

ADRESSE COMPLETE AVEC NO, RUE, CP, LOCALITE, PAYS

ADRESSE E-MAIL

NO TEL MOBILE/HANDY

!!! TRES IMPORTANT !!!

Je vais envoyer une photo de mon enfant au format JPEG en pièce jointe par courrier électronique personnel à l'adresse info@mersch75.lu.

L'encadrement se fait sous la responsabilité de Monsieur Ricky Bentz, que vous pouvez contacter par email à jugend@mersch75.lu ou par téléphone au 621 223 334.

Merci pour ton intérêt à vouloir rejoindre le "DRAACHEBALL".
Nous te contacterons dès que possible !
Si vous avez un problème pour remplir ce formulaire,
veuillez nous appeler au 288 00 399.

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!!! TRES IMPORTANT !!!

Merci pour ton intérêt à vouloir rejoindre le "DRAACHEBALL". Nous te contacterons dès que possible ! Si vous avez un problème pour remplir ce formulaire, veuillez nous appeler au 288 00 399.

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Nous te contacterons dès que possible !
Si vous avez un problème pour remplir ce formulaire,
veuillez nous appeler au 288 00 399.